Angaben zur pflegebedürftigen Person
Angaben zur Pflegebedürftigkeit
Bitte auflisten.
Angaben zum Haushalt
Angaben zu den Kontaktpersonen / Angehörigen
zur pflegebedürftigen Person
zur pflegebedürftigen Person
Anforderung an die betreuende Person
Datum
Machen Sie hier nur Angaben, wenn der Einsatzzeitraum definiert ist.
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Angaben zu notwendigen Tätigkeiten
Mir ist bekannt, dass die Betreuungsagentur im Auftrag ihrer Partnerunternehmen haushaltsnahe Dienstleistungen an Interessierte vermittelt. Zwischen der Betreuungsagentur und mir wird also kein Vertragsverhältnis begründet. Insbesondere schulde ich der Betreuungsagentur keine Vergütung. Hiermit willige ich ein, dass mit dem Unterzeichnen dieses Fragebogens meine personenbezogenen Daten von der Betreuungsagentur gespeichert, maschinell verarbeitet und zum Zwecke des Abschlusses eines Dienstleistungsvertrages über die Erbringung von haushaltsnahen Dienstleistungen durch die Partnerunternehmen von der Betreuungsagentur genutzt und an die Partnerunternehmen weitergeleitet werden dürfen. Weiterhin versichere ich, dass die vorstehenden persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung der Daten an Dritte zu widersprechen. Der Widerspruch ist an die Betreuungsagentur Jovanovski-Lerner, Köhler GbR, Hohe Str. 105-107, 50667 Köln, zu richten.
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